Techniker Krankenkasse - Onlinebeitritt

Bitte füllen Sie bitte die folgenden Felder aus (◄ = Pflichtfelder):

Persönliche Daten:

Frau Herr ◄
Vorname	◄
Nachname	◄
Straße und Hausnummer	◄
Plz. und Ort	◄
E-Mail-Adresse	◄
Geburtsdatum	◄ (TT.MM.JJJJ)
Rentenversicherungsnummer
Versicherungsbeginn	◄ (TT.MM.JJJJ)
Telefon	◄

Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis:
Ich war in den letzten 18 Monaten bei folgender Krankenkasse:

Name, Ort
Zeitraum von - bis
Status:	◄
Wenn Sie familienversichert waren, geben Sie bitte an:
Name, Vorname des Mitglieds:
Geburtsdatum:

Angaben für die Versicherung bei der Techniker Krankenkasse:

Ich bin selbstständig Ich bin Gesellschafter(in) oder Geschäftsführer(in) einer: Ich bin angestellt:
Name des Arbeitgebers:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:
Beschäftigungsbeginn:
monatl. Bruttoarbeitsverdienst: (ohne Sozialzulagen, bei Nichtarbeit- nehmern die gesamten Einnahmen)	Euro
einmalige Bezüge: (z.B. Weihnachts- und Urlausbsgeld)	Euro
Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente, Pension) Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder

Familienversicherung

Ich habe Angehörige (Ehegatte, Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen.

TK-Exklusiv

Ich möchte die Vorteile von TK-Exklusiv nutzen und wünsche mehr Informationen.

Datenschutzhinweis: Ihre Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Die Angaben werden auf Datenträger gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte findet selbstverständlich nicht statt.