GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung (Gesetzliche Krankenkassen)

Darinka156, Sonntag, 05.09.2021, 21:03 (vor 52 Tagen)

Liebe Forum-Mitglieder,

vielen Dank für viele informative Beiträge zum Thema GKV-Kostenerstattung. Ich konnte mich anhand dieser bereits umfassend informieren. Einige Fragen bleiben jedoch und ich hoffe, diese mit Eurer Hilfe evtl. klären zu können.

Ich möchte für meine Tochter (1,5 Jahre alt) in das Modell GKV - Kostenerstattung + Zusatz-PKV wechseln.
Unser Kinderarzt hat nach mehreren Jahren Ende 2020 seine Kassenzulassung abgegeben und führt ausschließlich eine Privatpraxis. Ein Arztwechsel kommt nicht in Frage. In der Satzung der Audi BKK (wo wir aktuell gesetzlich versichert sind) steht, dass die Leistungen der Ärzte ohne Kassenzulassung „…nur nach vorheriger Zustimmung der Audi BKK in Anspruch genommen werden dürfen. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme…. Rechtfertigen“.

Welche sozialen oder medizinischen Gründe könnten da gelten? Mit welchen Argumenten kann man solche Zustimmung bekommen?
Selbst wenn solche Zustimmung erteilt wird, kann ich doch schlecht vor jedem Kinderarztbesuch erstmal GKV kontaktieren und wochenlang warten (ggf. ohne Erfolg). Wie läuft das in der Praxis ab?

Ein Versicherungsberater hat mir Folgendes zum Thema ausgeführt:

Im Sachleistungsverfahren / Chip Kartenverfahren ist es so geregelt, dass Leistungen von Ärzten ohne Kassenzulassung nicht erstattet werden.
Das Kostenerstattungsverfahren wurde aber extra dafür eingerichtet, dass sich auch gesetzlich Krankenversicherte privatärztlich behandeln lassen können.
Dies ist auch dann erstattungsfähig, wenn der entsprechende Arzt keine Kassenzulassung hat. Wichtig ist nur, dass er zur Privatliquidation berechtigt ist.
In einem solchen Fall erstattet Ihnen die gesetzliche Krankenkasse den Betrag, den sie auch im Chipkartenverfahren hätte erstatten müssen.
Wenn die GKV´en und die Kassenärztlichen Vereinigungen beispielsweise 20 € für eine Leistung definiert haben, Ihr Behandler aber privat 100 € abrechnet, dann erstattet Ihnen die GKV diese 20 € abzüglich eines Verwaltungskostenaufwandes (dieser wird Ihnen aber wieder von der DKV zurück erstattet ).
Der Hintergrund ist wie folgt:
Im Sachleistungs / Chipkartenverfahren sind die Behandlungsleistung und die zugehörige Abrechnungshöhe normiert, hier laufen die Prozesse nahezu vollautomatisiert.
Immer dann, wenn Sie im Kostenerstattungsverfahren eine privatärztliche Rechnung einreichen, muss sich ein Mitarbeiter der GKV diese Rechnung ansehen.
Im nächsten Schritt muss der Mitarbeiter den ICD 10 Code auflösen und der privaten Behandlungsleistung einen GKV Abrechnungsschlüssel zuordnen um zu erfahren,
was die GKV für die Erkrankung / Behandlung im Chipkartenverfahren erstattet hätte.
Dies können auch innerhalb großer Kassen nur sehr wenige Spezialisten, bei manchen Kassen nur 1 bis 2 Personen.
Den so entstehenden zeitlichen und personellen Mehraufwand darf man dem Kassenmitglied über einen Verwaltungskostenabschlag anteilig in Rechnung stellen,
wobei der Abzug auf max. 40 € limitiert ist, sodass die Kasse keine " Strafbeträge " abziehen darf.
Die entsprechenden Spezialisten sind ausgelastet, sodass ich davon ausgehe, dass man Sie zur Klärung Ihrer Fragen nicht in diese Abteilung durchgestellt hat.
Die klassischen Sozialversicherungskaufleute haben innerhalb der GKV mit diesem Themenkomplex nahezu keine Berührung, denn der oben geschilderte Aufwand kann sich insbesondere bei umfangreichen Behandlungen extrem in die Länge ziehen, weshalb das Thema Kostenerstattung in vielen GKV én gemieden bis "verleugnet" wird. Die dazu erteilten Auskünfte enthalten oft Abschreckungskomponenten um Mitglieder vom Wechsel ins Kostenerstattungsprinzip abzuhalten und sich so den ungeliebten Mehraufwand zu ersparen.

Diese kenne ich z.B. dann, wenn ein im Sachleistungsverfahren Versicherter z.B. eine spezielle Impfleistung o.ä. außerhalb der Stiko Empfehlung in Anspruch nehmen möchte und dafür eine Privatrechnung erhält. Diese Einzelfälle sind zuvor anzufragen.
Jeden, ggf. auch anlassbedingt spontanen Besuch eines Arztes oder gar Kinderarztes zuvor anzufragen um ihn genehmigen zu lassen wäre höchst unpraktisch und wird meines nach auch bei keiner GKV für Mitglieder im Kostenerstattungsverfahren praktiziert.

Stimmt das so? Zur Not würde ich 40% der Kosten weiterhin selber aus eigener Tasche bezahlen, jedoch würde mich freuen, wenn man für diesen einen speziellen Arzt eine Zustimmung bekommen könnte.

Vielen Dank im Voraus für Eure Tipps.


Falls das relevant ist: von der Tarifkombination habe ich mir DKV BMG0 + BMZ1 gewünscht – leider hat das aus einigen Gründen nicht so geworden wie ich mir gewünscht habe (hier würde ich nach Möglichkeit nicht auf die Details eingehen wollen). Daher überlege ich aktuell nach der Kombination ARAG 182 + 185 + 261.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Czauderna, Sonntag, 05.09.2021, 21:45 (vor 52 Tagen) @ Darinka156

Hallo,
ja, im Grundsatz stimmt das so, wenn auch die Mitarbeiter/innen der GKV nicht ganz so "ahnungslos" sind, wie der Artikelschreiber das unterschwellig vermitteln will. Ich selbst war 48 Jahre bei einer GKV-Kasse beschäftigt und hatte sehr wohl des Öfteren mit Versicherten zu tun, die für die ambulante Behandlung das Kostenerstattungsverfahren gewählt haben.
Ich weiß nicht wie es heute ist, aber es gab Privatzusatzversicherungen, die den Verwaltungskostenabschlag, den wir in Ansatz gebracht haben nicht ausgeglichen haben.
Gruss
Czauderna

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Sonntag, 05.09.2021, 21:54 (vor 51 Tagen) @ Czauderna

Hallo Czauderna,

vielen herzlichen Dank für Ihre Antwort! Die Ausführung widergibt nicht meine Meinung! :-)

Also, muss ich vor dem Besuch des Kinderarztes keine extra-Genehmigung bei der GKV organisieren, sondern einfach hingehen und danach die Rechnung einreichen?

Wie ist es, wenn dieser Kinderarzt ohne Kassenzulassung z.B. Ergotherapie auf einem Privatrezept verschreibt? Ich mache die Termine wie eine Privatpatientin aus und nach dem Ende der Behandlung reiche die Rechnung samt Privatrezept ein?

Vielen herzlichen Dank im Voraus für Ihre Antwort.

Viele Grüße
Darinka156

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Czauderna, Sonntag, 05.09.2021, 22:02 (vor 51 Tagen) @ Darinka156

Hallo,
na ja, im Grundsatz kann das so funktionieren, allerdings würde ich dringend dazu raten, das Kostenerstattungsverfahren vorher mit der Kasse abzusprechen bzw. abzuklären und auch was den Kinderarzt/ärztin angeht, würde ich das vorher abklären. Damit hast du auf jeden Fall im Vorfeld schon verhindert, dass sich die Kasse später querstellt.
Denn es gibt immer noch das SGB V und dort den § 13 - Kostenerstattungsverfahren
Gruss
Czauderna

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Sonntag, 05.09.2021, 22:19 (vor 51 Tagen) @ Czauderna

Vielen Dank! Ja, selbstverständlich würde ich Kostenerstattungsverfahren schriftlich bei der Kasse zum Quartalsbeginn beantragen.

Und welche "soziale oder medizinische Gründe" können die GK überzeugen, dass ich zu diesem konkreten Kinderarzt ohne Kassenzulassung mit meinem Kind gehe? Dass alle andere Kinderärzte im Umkreis keine neuen Patienten annehmen gilt nicht, da es

1. in unserer Gegend nicht so ist und
2. ich dass nicht durch schriftliche Absagen belegen kann.

Vielen herzlichen Dank für die Antworten und Unterstützung.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Czauderna, Sonntag, 05.09.2021, 22:25 (vor 51 Tagen) @ Darinka156

Hallo,
ich würde erst mal keine andere Begründung gegenüber der Kasse anbringen als die, dass der Kinderarzt eben keine Kassenzulassung hat und dann auf die Antwort der Kasse warten. Erst wenn die Kasse auf einer "anderen" Begründung besteht, kann man sich immer noch Gedanken machen, zumal die Kasse verpflichtet wäre, in diesem Fall im Rahmen ihrer Beratungspflicht die Gründe zu benennen, die anerkannt würden.
Gruss
Czauderna

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Sonntag, 05.09.2021, 22:40 (vor 51 Tagen) @ Czauderna

Vielen herzlichen Dank Czauderna!

Dann versuche ich es sobald wie möglich zu klären und melde mich hier mit den Ergebnissen.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Montag, 06.09.2021, 15:06 (vor 51 Tagen) @ Czauderna

Hallo Czauderna,

wie besprochen, melde ich mich, da ich heute mit der GK Audi BKK sprechen konnte.

Bzgl. der Behandlung beim Kinderarzt ohne Zulassung haben sie mitgeteilt, dass sie im KE-Verfahren für die Ärzte ohne Kassenzulassung grundsätzlich nicht erstatten - bis auf sehr wenige Fälle Psychotherapie, wenn man absolut keinen Platz bekommt oder wenn eine Erkrankung so schwerwiegend ist, dass es nur von wenigen Spezialisten (eben keine Vertragspartner) zu behandeln sei. Sie hatten gemeint, dass die Kinderärzte nicht zu Spezialisten gehört, die so rar gesät sind, dass man keine Alternative finden würde...

Nun ja, ich suche seit 1,5, Jahren und habe keinen einzigen adäquaten Kinderarzt mit Kassenzulassung gefunden und ich habe viele gesehen... Die Dame wollte es noch mit ihrem Vorgesetzen abklären, wollte mir aber keine falsche Hoffnungen machen. Das klingt leider alles nicht so erfreulich.

Gibt es GK, die Zustimmung für solche Fälle geben? Dieser Kinderarzt ist mir so wichtig, dass die GK wechseln würde, wenn eine andere mehr kooperativ wäre.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Czauderna, Montag, 06.09.2021, 16:02 (vor 51 Tagen) @ Darinka156

Hallo,
das kann ich dir leider nicht sagen, kommt eben auf die jeweilige Kasse an, aber ich kann mir vorstellen, dass sich die meisten Kassen auf das Argument berufen werden, dass es genug Kinderärzte mit Kassenzulassung gibt, die aber auch privat behandeln und auch deshalb im HE-Verfahren involviert werden können.
Gruss
Czauderna

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

yuser, Mittwoch, 29.09.2021, 16:43 (vor 28 Tagen) @ Darinka156

Hallo,

ich vermute mal Du hast auch alte Beiträge von mir gelesen.
Ich nutze das Kostenerstattungsverfahren seit 2009, also schon eine ganze Weile.

Bislang hatte ich noch nie den Fall, dass ich ambulant einen Arzt ohne Kassenzulassung aufsuchen musste/wollte… interessant zu lesen, dass deine BKK das nicht genehmigen will. Unterm Stricht könnte es denen ja egal sein, denn Du brauchst einfach so oder so die Vorleistung, so dass die ARAG dann auf 100% aufzahlt. Ob die jetzt bei einem Privatarzt die Vorleistung erbringen sollte ja eigentlich nicht Jucken.

Bei Chefärzten im Krankenhaus in der Privatambulanz (wobei diese den Status „ermächtigter Arzt im Krankenhaus“ hatten) gab es bislang keine Probleme, die Vorleistung habe ich seitens der GKV bekommen.

Schwierig wird es im Übergang ambulant zu stationär - d.h. ich komme als Privatpatient ambulant und muss z.B. in der Notaufnahme dann stationär bleiben. Dann gilt wieder das Sachleistungsprinzip und die GKV-Karte wird vorgelegt, wobei ich stationär natürlich privat auch Wahlleistungen versichert habe. Aber das musst dann erst mal wieder erklären.

Wie das bei Koryphäen in einer Uniklinik mit Privatambulanz aussieht, wäre auch mal ne gute Frage.

Oder Fälle mit z.B. Einsatz Rettungswagen / Rettungshubschrauber sind für mich selbst nach 12 Jahren noch etwas unklar, da ich mir hierbei nicht schlüssig bin, ob ich dann GKV sage oder „Privatpatient“ rufe… vor allem auch ob die ARAG dann Restkosten erstattet oder nicht.
Bislang nie gebraucht…

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Czauderna, Mittwoch, 29.09.2021, 17:09 (vor 28 Tagen) @ yuser

Hallo,
Oder Fälle mit z.B. Einsatz Rettungswagen / Rettungshubschrauber sind für mich selbst nach 12 Jahren noch etwas unklar, da ich mir hierbei nicht schlüssig bin, ob ich dann GKV sage oder „Privatpatient“ rufe… vor allem auch ob die ARAG dann Restkosten erstattet oder nicht.
Bislang nie gebraucht…

Fahr- und Transportkosten sind keine eigenständige Leistung, sondern immer nur an die eigentliche Leistung gebunden, also ambulante oder stationäre Behandlung.
Das würde in der Praxis bedeuten - erfolgt die Kostenerstattung für die stationäre Behandlung im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens, sollte das auch für die damit verbunden Fahr- und Transportkosten gelten, d.h. die GKV-Kasse übernimmt die Vertragssätze abzgl. Eigenanteil ( max.10,00 € pro Fahrt)und Verwaltungskostenabschlag.
Sollte es, so sein, dass das Transportunternehmen für Privatpatienten andere Sätze berechnet, könnte das ggf. zu höheren Erstattungsbeträgen führen.
Allerdings muss ich aus meiner Praxis heraus berichten, dass wir Krankentransportrechnungen, die bei uns eingegangen sind, nicht zwingend abgewiesen haben, sondern sie wie normale Rechnung geprüft und an das Transportunternehmen gezahlt haben, weil es sehr oft vorkam, dass man bei den Transportunternehmen nicht wusste, dass der Patient eigentlich Selbstzahler gewesen wäre. Die Fälle, bei denen die Patienten selbst uns die Rechnung eingereicht haben, die könnte ich aus meiner Praxis an einer Hand abzählen.
Gruss
Czauderna

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

yuser, Mittwoch, 29.09.2021, 17:32 (vor 28 Tagen) @ Czauderna

Das würde in der Praxis bedeuten - erfolgt die Kostenerstattung für die stationäre Behandlung im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens, sollte das auch für die damit verbunden Fahr- und Transportkosten gelten,

Interessantes Thema. Für stationäre Behandlung habe ich keine Kostenerstattung gewählt, das macht nicht wirklich Sinn und bringt keinen Mehrwert - da es hier „normale“ Zusatzversicherungen gibt, mit der Wahlleistungen abgesichert sind.

Wie sieht es dann aus wenn die stationäre Behandlung eben nicht im Kostenerstattungsverfahren läuft? Plakativ und vielleicht etwas plump aber gibt man dann dem Notarzt / Rettungswagen die Chipkarte (sofern dafür noch Zeit ist bzw. die Frau rückt z.B. die Karte raus) ?

Z.B. Allergie, ggf. anaphylaktische Reaktion… Notarzt kommt, Rettungswagen kommt… es geht ab ins Krankenhaus, jedoch erfolgt dort z.B. nur noch eine Überwachung, da der Notarzt vor Ort schon mit Cortison etc. behandelt hat…

Da keine stationäre Aufnahme erfolgt sondern ambulant in der Notaufnahme behandelt wurde befinden wir uns hier wieder im Kostenerstattungsverfahren, wo eine Rechnung nach GOÄ kommt… davor aber dem Notarz/ Rettungswagen die Chipkarte gegeben…

Variante 2: gleiches wie oben, nur jetzt erfolgt eine stationäre Aufnahme (d.h. jetzt sind wir stationär wieder nicht mehr im Kostenerstattungsverfahren).

Kompliziert, oder hab ich nur ein Knoten im Kopf?


Wenn wir von ein paar hundert Euro sprechen, kein Thema.

Erweitern wir das Ganze jetzt auf einen Rettungsflug mit ggf. Kosten von 10.000€++, dann ist es leider wieder ein Thema.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Czauderna, Mittwoch, 29.09.2021, 18:24 (vor 28 Tagen) @ yuser

Hllo,
Wie sieht es dann aus wenn die stationäre Behandlung eben nicht im Kostenerstattungsverfahren läuft? Plakativ und vielleicht etwas plump aber gibt man dann dem Notarzt / Rettungswagen die Chipkarte (sofern dafür noch Zeit ist bzw. die Frau rückt z.B. die Karte raus) ?
rausrücken muss man die Krankenversichertenkarte nicht, höchstens zeigen, damit der Kostenträger festgestellt werden kann,natürlich geht auch "nachreichen"

Z.B. Allergie, ggf. anaphylaktische Reaktion… Notarzt kommt, Rettungswagen kommt… es geht ab ins Krankenhaus, jedoch erfolgt dort z.B. nur noch eine Überwachung, da der Notarzt vor Ort schon mit Cortison etc. behandelt hat…
dürfte auch kein Problem sein, zahlt die GKV-Kasse

Da keine stationäre Aufnahme erfolgt sondern ambulant in der Notaufnahme behandelt wurde befinden wir uns hier wieder im Kostenerstattungsverfahren, wo eine Rechnung nach GOÄ kommt… davor aber dem Notarz/ Rettungswagen die Chipkarte gegeben…
ja, dann zahlt eben die GKV-Kasse die Rechnung, es sei denn der Patient teilt dem Rettungsdienst mit, dass er gerne die Rechnung hätte, was aber letztendlich der Kasse egal ist.

Variante 2: gleiches wie oben, nur jetzt erfolgt eine stationäre Aufnahme (d.h. jetzt sind wir stationär wieder nicht mehr im Kostenerstattungsverfahren).
siehe oben

Kompliziert, oder hab ich nur ein Knoten im Kopf?
vielleicht nur einen kleinen Knoten - obwohl die Transportkosten an die Hauptleistungen geknüpft ist, muss die Krankenkasse (GKV)in diesem Fall trotzdem ihren Anteil zahlen - ob an das Transportunternehmen oder an den Versicherten spielt keine Rolle.
Wenn es einen Vorteil gibt, dann läge der auf der Seite der Zusatzversicherung, die bei direkter Bezahlung durch die Kasse keine Aufwendungen hätte und im anderen Fall, wenn die Transportkosten für Selbstzahler nicht höher als die Vertragssätze sind, allenfalls für die Zuzahlung (10,00 € pro Fahrt) und den Verwaltungskostenabschlag
in Anspruch genommen würde

Gruss
Czauderna

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Donnerstag, 30.09.2021, 07:57 (vor 27 Tagen) @ Czauderna

Hallo zusammen und vielen Dank für die interessante Beiträge in diesem Thema!

@yuser: wow, seit 2009 ist schon natürlich eine ganze Weile - d.h. vom Prinzip müsste es auch gut funktionieren :-)

Ich hatte mich bei "meiner" GKK "Audi BKK" sowie bei "TK" und "Knappschaft" erkundigt und alle drei Kassen haben mir mitgeteilt, dass sie die Leistungen eines Arztes ohne Kassenzulassung nicht übernehmen würden. Sie argumentieren dass so, dass im Sachleistungsverfahren wäre eben diese Leistung auch nicht möglich bzw. würde nicht erstattungsfähig. Mir ist aber die Behandlung meiner Tochter bei unserem Privatkinderarzt so viel wert, dass ich trotzdem bei ihm bleiben würde. Ich warte aktuell auf die Entscheidung von ARAG bzgl. der Aufnahme und wenn es hoffentlich klappt, dann wären 60% schon mal eine gute Hilfe, denn aktuell bezahle ich alle Rechnungen zu 100% privat :-|

Interessant wird, wenn ein Arzt ohne Zulassung etwas verschreibt - z.B. Ergotherapie oder Logopädie. Eine Kostenerstattungsspezialistin aus "Audi BKK" hat mir erklärt, dass sie diese Leistungen auch nicht bezahlen würden, da Rezept von einem Arzt ohne Kassenzulassung kommen würde. Dieselbe hat die Mitarbeiterin der "TK" gemeint. Die Frau hat mir einen "Tipp" gegeben in solchen Fällen das Privatrezept z.B. von einem Hausarzt ausstellen lassen - man hat zwar einen Gang mehr, aber das klappt dann problemlos. Da mein Hausarzt die Kinder nicht behandelt, weiß ich nicht, ob er so was machen würde...

Ich bedanke mich recht herzlich bei Euch - die Punkten, die yuser nicht klar waren, sind mir auch noch unklar.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

yuser, Donnerstag, 30.09.2021, 23:33 (vor 26 Tagen) @ Darinka156

Hallo,

ja, ich mach das Ganze schon ne Weile :-)

Die Frau hat mir einen "Tipp" gegeben in solchen Fällen das Privatrezept z.B. von einem Hausarzt ausstellen lassen - man hat zwar einen Gang mehr, aber das klappt dann problemlos.
Dann kriegst Du aber wiederum eine Rechnung mehr, da Dir der Arzt das Rezept ziemlich sicher nicht einfach so bzw. kostenlos ausstellt. Das sind natürlich keine Unsummen aber die üblichen 10,72 Beratung, auch telefonisch für die Ausstellung des Rezeptes wirst Du mindestens kassieren… ggf. wird der Arzt auch nicht einfach mal so auf Zuruf irgendwas für ein Kind verordnen, ohne dass er selbst untersucht hat.. also höhere Rechnung und irgendwie eine „Parallelwelt“ zum Kinderarzt.

Ich hatte bislang wenig Probleme, es ist eben ein Mehraufwand und ich erzähle meiner GKV jedes Mal dass ich zwingend eine Vorleistung auf jedem Beleg benötige und ggf. irgendwelche Pauschalen verteilt werden müssen. Bislang klappt das.

Wenn ich aber mal wieder erlebe dass es heißt „bei GKV Wartezeit 1/2 Jahr“, beim Chef und „Privat“ kann ich in 3 Wochen kommen… dann weiß ich aktuell für mich dass es richtig war, ohne das persönlich Gut zu finden. Ein z.B. Angiologe musst erst mal finden (je nach Wohnort) und dann öffnet das Wort „privat“, so unsozial das ist, die Türe.

Aber wie in dem vorhergehenden Beiträgen geschrieben, im Detail muss man doch etwas mehr Recherche betreiben und schauen wo Fallstricke lauern.

Hat die DKV abgelehnt? Dann wird es bei der ARAG vermutlich auch kein Spaziergang, die waren bei mir damals schon extrem pingelig in der Gesundheitsprüfung. Ich hoffe das war bei der DKV eine anonyme Voranfrage, denn sonst ist das je nach Fragen schon wieder angabepflichtig bei der Beantragung z.B. bei der ARAG.

Hast Du Dir, ohne jetzt auf den möglichen Ausgang einer notwendigen Gesundheitsprüfung einzugehen, mal überlegt das Kind in einem Vollkostentarif der PKV zu versichern? Dann ergeben sich, je nach Tarif, die Probleme mit deinem Privatarzt nicht mehr.

Mein Kind ist berücksichtigungsfähig in der Beihilfe und damit für den Rest in einem Quotentarif der PKV versichert, obwohl ich die kostenlose Familienversicherung nutzen könnte. Bei knapp 40 € im Monat müsste ich aber wahnsinnig sein die PKV und Beihilfe durch den Ehepartner nicht zu nutzen.

In deinem Fall wäre das natürlich teurer, da mutmaßlich keine Beihilfe genutzt werden kann sondern ein 100% Tarif gezeichnet werden müsste.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Freitag, 01.10.2021, 01:40 (vor 26 Tagen) @ yuser

Hallo yuser,

danke für deine Antworten.

Dann kriegst Du aber wiederum eine Rechnung mehr, da Dir der Arzt das Rezept ziemlich sicher nicht einfach so bzw. kostenlos ausstellt. Das sind natürlich keine Unsummen aber die üblichen 10,72 Beratung, auch telefonisch für die Ausstellung des Rezeptes wirst Du mindestens kassieren… ggf. wird der Arzt auch nicht einfach mal so auf Zuruf irgendwas für ein Kind verordnen, ohne dass er selbst untersucht hat.. also höhere Rechnung und irgendwie eine „Parallelwelt“ zum Kinderarzt.

Ja, das muss ich dann rausfinden, wie es am Besten ist. V.a. wir gehen zu diesem konkretem Privatarzt um andere Kinderärzte am Besten zu vermeiden - hatte ich bis jetzt einige gesehen und leider wenige gute :-( Und es geht nicht nur um Wissenstand, sondern wie man auch mit kleinen Patienten umgeht usw. (Viele begrüßen ein Kind nicht mal, zerren an der Klamotten rum, machen irgendwelche Manipulationen, ohne dem Kind zu sagen, was und warum...) Ach, das ist bei mir ein leidiges Thema :-D

dann weiß ich aktuell für mich dass es richtig war, ohne das persönlich Gut zu finden.

Ich habe keinen Zweifel, dass es aktuell die beste Konstellation für uns wäre.

Hat die DKV abgelehnt? Dann wird es bei der ARAG vermutlich auch kein Spaziergang, die waren bei mir damals schon extrem pingelig in der Gesundheitsprüfung. Ich hoffe das war bei der DKV eine anonyme Voranfrage, denn sonst ist das je nach Fragen schon wieder angabepflichtig bei der Beantragung z.B. bei der ARAG.

DKV hat nicht abgelehnt, wollte aber ein immensen RZ oder Leistungsausschluss, mit dem ich so nicht einverstanden war. Und das bei gesundem fröhlichem Kind ohne irgendwelche Vorerkrankungen oder chronische Befunde!
Leider hatten wir in einem Bericht eine Diagnose als Vorerkrankung fälscherweise angegeben, die NIE diagnostiziert wurde und die mein Kind definitiv nicht hat. Und selbst zwei aktuelle Atteste von den anderen Ärzten inkl. ein Attest aus einer Uni-Klinik hatten nicht so Überzeugungskraft... Ich muss aber auch sagen, dass das damals auch ein Problem mit dem begleitenden Berater war - da ist einiges schief gelaufen und leider vieles aufgrund nicht ganz toller Beratung.


Hast Du Dir, ohne jetzt auf den möglichen Ausgang einer notwendigen Gesundheitsprüfung einzugehen, mal überlegt das Kind in einem Vollkostentarif der PKV zu versichern? Dann ergeben sich, je nach Tarif, die Probleme mit deinem Privatarzt nicht mehr.

Das kann ich leider nicht, da um ein Kind in einer PKV zu versichern, muss mindestens ein Elternteil in PKV sein, oder? Ich arbeite aktuell Teilzeit und es wird nächste paar Jahre sich nicht ändern, daher reicht mir das Einkommen für eine PKV nicht. Wenn ich Vollzeit gearbeitet hätte, würde sogar einkommenstechnisch reichen, aber aktuell kommt dies leider nicht in Frage.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

yuser, Freitag, 01.10.2021, 08:50 (vor 26 Tagen) @ Darinka156

Das kann ich leider nicht, da um ein Kind in einer PKV zu versichern, muss mindestens ein Elternteil in PKV sein, oder?
Da bin ich mir tatsächlich nicht ganz sicher. Die Familienversicherung besteht Kraft Gesetz, so ist es bei mir ja quasi auch - nur nutze ich diese nicht und ist bei der GKV auch nicht „angemeldet“ oder angezeigt. Im Prinzip besteht bei meinem Kind aber damit auch eine Doppelversicherung, die jedoch „akzeptiert“ ist und auf die von der PKV auch hingewiesen wurde. Ok, meine Frau ist in der PKV mit Beihilfeanspruch, ja. Aber lass mal prüfen, ob dein Kind nicht ggf. trotz Familienversicherung (sofern Du das willst und bezahlen kannst und es passt) in einem Vollkostentarif versichert sein kann.


Oh jeh, dann lief das mit der Risikoprüfung ja wirklich extrem suboptimal. Wenn die sich einmal festgebissen haben, dann wird’s ernsthaft schwierig.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

yuser, Freitag, 01.10.2021, 20:34 (vor 26 Tagen) @ yuser

Es hat mir selber keine Ruhe gelassen, deshalb recherchiert:

Link PKV-Verband

Sind beide Eltern gesetzlich krankenversichert, kommt das Kind automatisch in die Familienversicherung. Die Eltern können ihr Kind dennoch privat versichern, wenn sie Wert auf eine höherwertige Versorgung legen. Einige Unternehmen bieten einen Versicherungsschutz ab Geburt auch dann an, wenn die Eltern nicht bei ihnen versichert sind. In diesem Fall erfolgt die übliche Gesundheitsprüfung.

Wie ich vermutet hatte, Du könntest dein Kind also in einem Vollkostentarif versichern, sofern die Gesundheitsprüfung natürlich bestanden wird.
Nicht jedes Unternehmen versichert die Kinder selbstständig aber das lässt sich ja herausfinden.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Sonntag, 03.10.2021, 12:41 (vor 24 Tagen) @ yuser

Vielen Dank! Ich habe auch nun diese Tage immer wieder dran gedacht…

Ich habe diesen Link schon gesehen als ich angefangen habe mit dem Thema bessere Versorgung für mein Kind auseinderzusetzen. Aber irgendwie hieß es bis jetzt, dass mindestens ein Elternteil in einer PKV versichert sein muss.

Ich warte mal wie es mit der Zusatzversicherung ausgeht und spreche meine Beraterin an. Ich berichte, was sie antwortet.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Dienstag, 05.10.2021, 23:13 (vor 21 Tagen) @ yuser

@yuser: soo, es hat geklappt und mein Kind ist nun in Tarifen 182, 185 und 261 versichert.

Eine Frage bzgl. Ablauf habe ich noch. Das mit den niedergelassenen Ärzten etc. ist mir mittlerweile klar. Aber wenn man z.B. in eine Notaufnahme kommt und es muss geröntgt werden und z.B. Gips angelegt werden (bspw. Beinbruch). Das ist eine ambulante Versorgung. Man sagt an der Rezeption, dass die Patientin privat versichert sei und später bekommt man die Rechnung nach Hause? Stimmt das?

Vielen herzlichen Dank im Voraus für die Antwort.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Czauderna, Mittwoch, 06.10.2021, 09:09 (vor 21 Tagen) @ Darinka156

Hallo,
es ist Usus, dass beim Aufsuchen der Notaufnahme, egal ob beim Notarzt oder in einem Krankenhaus direkt von da aus schon gefragt wird, wo man versichert ist, und wenn man dann "privatversichert" und seine Daten angibt, dann bekommt man auch die Rechnung direkt zugestellt.
Gruss
Czauderna

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Mittwoch, 06.10.2021, 09:57 (vor 21 Tagen) @ Czauderna

Hallo Czauderna,

vielen Dank! Ich wollte eher praktische Erfahrungen, von den Leuten die Kostenerstattung in der Tat nutzen, hören.

Erfolgt abschließend eine stationäre Aufnahme, gibt man doch die Versichertenkarte und erklärt, dass man für stationären Bereich gesetzlich versichert ist?

Danke und Gruß

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Czauderna, Mittwoch, 06.10.2021, 15:03 (vor 21 Tagen) @ Darinka156

Hallo,
genau so ist es.
Gruss
Czauderna

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

yuser, Mittwoch, 06.10.2021, 19:30 (vor 21 Tagen) @ Czauderna

Hallo,

dann hat ja alles geklappt mit der Gesundheitsprüfung - wunderbar!

es ist Usus, dass beim Aufsuchen der Notaufnahme, egal ob beim Notarzt oder in einem Krankenhaus direkt von da aus schon gefragt wird, wo man versichert ist

Erst kürzlich erlebt: direkt bei der Anmeldung in der Notaufnahme: „wo sind Sie versichert?“ „haben sie mir eine Karte“?

Ich sage dann, dass ich privat versichert bin und eine Rechnung nach GOÄ benötige.
Versuch mal zu sagen: ich habe das ambulante Kostenerstattungsverfahren gewählt nach § 13 SGB V.. das wird dann lustig weil ich noch keinen getroffen habe der damit was anfangen konnte.

Wenn’s dann weiter geht: „solange ich ambulant bleibe brauche ich ne Rechnung und bin quasi privat aber wenn sie mich stationär aufnehmen dann werden die allgemeinen Krankenhausleistungen etc. mit der GKV abgerechnet und Wahlleistungen habe ich mit einer Zusatzversicherung abgesichert. D.h dann geben ich Ihnen meine GKV-Karte und die zweite Karte für Wahlleistungen…

Dann kommt die Frage: wie jetzt? Sind sie jetzt privat oder gesetzlich versichert?
Antwort: beides, kommt darauf an wie das hier weiter geht. Ambulant ganz einfach privat, schickt mir ne Rechnung. Wenn ich aber hier bleibe stationär müssen wir das ändern.. dann meistens verdutztes Gucken und Schulterzucken…

Deshalb meinte ich dass der Übergang ambulant zu stationär über ne Notaufnahme oder wenn der Notarzt anrückt und einem da hin fährt nicht ganz so einfach ist, da ich noch keinen gefunden habe vor Ort der das kennt.

Hinterher kamen schon Anrufe nach dem Motto „wie jetzt?“.
Dann meine Frage: war der Tag, den ich in der Notaufnahme verbringen durfte, nun eine ambulante oder eine stationäre Behandlung? Wenn dann „ambulant“ kommt sag ich einfach nur noch Privatrechnung schicken und fertig.

Und normalerweise hat man besseres zu tun als jedem seinen Versicherungsstatus zu erörtern oder irgendwie herauszufinden ob es jetzt zu einer stationären Aufnahme kommt oder nicht.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Czauderna, Mittwoch, 06.10.2021, 19:40 (vor 21 Tagen) @ yuser

Hallo,
muss man ja auch nicht erklären, warum das so ist - einfach nur sagen bei der Notaufnahme, das man PKV versichert ist, das reicht - es ist auch nicht Aufgabe einer Notaufnahme zu prüfen, ob es eine GKV-Kasse ist, wenn keine Karte vorgelegt wird. Entweder wird die innerhalb einer bestimmten Frist nachgereicht oder es gibt eben die Privatrechnung.
Gruss
Czauderna

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

yuser, Mittwoch, 06.10.2021, 19:54 (vor 21 Tagen) @ Czauderna

es ist auch nicht Aufgabe einer Notaufnahme zu prüfen, ob es eine GKV-Kasse ist, wenn keine Karte vorgelegt wird.

Ja aber „in der Praxis“ läuft es eben so, da ich ja ambulant die Karte nicht auf den Tresen legen darf aber stationär dann genau das tun muss. Bislang ließ es sich immer noch klären… aber was ich damit sagen will: es ist nicht so straightforward wie man das halt sonst so kennt, wenn einfach im Sachleistungsprinzip die Karte vorgelegt wird und dann war’s das.

Im Bereich der niedergelassenen Ärzte gibt es da überhaupt kein „Problem“ - ich bin privat und es läuft. Bei geplanten Untersuchungen im Krankenhaus geht das auch - hatte kürzlich das Vergnügen einen Angiologen finden zu müssen. Anruf: wie sind sie versichert? Privat! Ok, Chef ist noch im Urlaub - Termin in 3,5 Wochen. Dann etwas mit der netten Dame unterhalten… Kassenversicherte hätten mittlerweile eine Wartezeit von einem halben Jahr…
Ich sage nicht dass ich das gutheiße jedoch bin ich dann froh einen Termin in 3,5 Wochen zu bekommen als ein halbes Jahr zu warten.

GKV- KE: Behandlung durch Ärzte ohne Kassenzulassung

Darinka156, Mittwoch, 06.10.2021, 23:32 (vor 20 Tagen) @ yuser

@yuser: vielen Dank! Genau nach solchen Erfahrungen habe ich gesucht! Merci.

Ich habe heute mit ARAG telefoniert, da meine Tochter noch im Tarif 261 versichert ist (Einbettzimmer und Chefarztbehandlung). Sie haben mir erklärt, dass im Fall einer stationärer Behandlung

1. allgemeine Krankenhausleistungen über GKV-Karte
2. Unterbringung in einem 1-Bett-Zimmer über ARAG-Gesundheitskarte
3. privatärztliche Behandlung auf Rechnung (die später nach Hause geschickt wird)

abgerechnet werden.

Zitat: "Ihre Tochter bekommt zu dem Tarif 261 eine ARAG-Gesundheitskarte. Über die Karte werden allerdings nur Kosten für die Unterbringung abgerechnet, für die privatärztlichen Zusatzleistungen erhalten Sie Rechnungen vom Krankenhaus die Sie uns dann zur Erstattung einreichen. In der Regel werden Sie aber im Krankenhaus gefragt, ob Sie diese in Anspruch nehmen möchten, ein Nachweis ist hier nicht erforderlich."
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Oh je, das könnte lustig werden :-))


@Czauderna: es geht darum, dass man nach einer ambulanter Behandlung in einer Notaufnahme ggf. stationär aufgenommen wird, in dem Fall geht es eben nicht "...entweder wird die innerhalb einer bestimmten Frist nachgereicht oder es gibt eben die Privatrechnung". Bzw. gehen wird es schon, aber wer will eine Rechnung über eine stationäre Behandlung über ggf. 7.000€ erstmal privat begleichen? PKV-Versicherte bezahlen die Rechnungen nach der stationärer Aufnahme auch nicht privat (erst kürzlich das Thema mit meiner Beraterin gehabt, die selber PV ist und schon etliche Male stationär behandelt wurde).

Wir sind gerade nicht an der Seite der Abrechnung aus der Sicht einer GKV, sondern wie es in der Praxis seitens Klinikpersonal bearbeitet wird. Und in der Praxis ist es eben so, dass "da ich ja ambulant die Karte nicht auf den Tresen legen darf aber stationär dann genau das tun muss".

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