Krankengeld / Anfrage MDK (Gesetzliche Krankenkassen)

Czauderna, Mittwoch, 21.10.2020, 13:04 (vor 332 Tagen) @ Martin WÜ

Hallo,
ich habe selbst 48 Jahre bei einer GKV-Kasse gearbeitet und war auch in der "Fallsteuerung" tätig. Grundsätzlich sollte es so sein, dass gerade bei den "F-Diagnosen) beim MDK eine persönliche Einladung der Versicherten erfolgen sollte, also keine Beurteilung nach Aktenlage - wäre schon mal wichtig für einen evtl. Widerspruch.
Wer hat die Arbeitsunfähigkeitsberscheinigungen (AU) ausgestellt und weiss der oder die Austeller/in von der zweiten Diagnose - wenn ja, dann entscheidet der Aussteller ob die Diagnose für sich allein gesehen auch Arbeitsunfäöhigkeit auslösen würde - wenn er/sie es nicht weiss - warum nicht - wäre wichtig, auch für den MDK und damit auch für die Kasse.
Die Kasse lässt also nun die AU vom MDK beurteilen - was kann passieren ?
1. Die Arbeitsunfähigkeit wird weiter bestätigt
Die Kasse wird das natürlich akzeptieren und zahlt weiter Krankengeld
2. Der MDK erkennt die Notwendigkeit einer Reha
Die Kasse wird dich auffordern nach § 51 SGB V einen Reha-Antrag innerhalb von 10 Wochen zu stellen. Selbstverständlich zahlt sie weiter Krankengeld, das allerdings gesperrt wird, solltest du den Antrag nicht innerhalb dieser Frist stellen
3. Der MDK sieht keine Gründe aufgrund der vorliegenden Unterlagen für eine Weitere Arbeitsunfähigkeit
Die Kasse wird die dies entsprechend schriftlich mitteilen und den Fall beenden - mit welcher Vorlaufzeit, also sofort, in einem, zwei oder drei Tagen, oder auch mehr, das kommt auf die Kasse an.
Du bist nicht einverstanden mit den Ergebnissen von 2 und 3.
In beiden Mitteilungen sollten, weil es belastende Verwaltungsakte sind, eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten sein, die besagt, dass du einen Monat Zeit hast, schriftlich Widerspruch einzulegen. Fehlt diese Belehrung, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.
Solange wartest du natürlich nicht.
Zu 2. Erst mit der Aufforderung zum behandelnden Arzt und das mit dem besprechen, weil hier für den Widerspruch (warum keine Reha, die ggf. erst in 10 Wochen oder noch später angetreten würde) eine medizinische Begründung schon sein muss
Zu 3. Dto - auch hier eine medizinische Begründung warum weiterhin AU besteht

Hinzufügen will ich noch, dass entweder 2 oder 3 eigentlich keine Option ist, denn 2 bedeutet ja, dass die Erwerbsfähigkeit bedroht ist oder bereits stark eingeschränkt und 3 bedeutet, man ist arbeitsfähig und auch die Erwerbsfähigkeit ist grundsätzlich voll vorhanden.
Gruss
Czauderna


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